Celiachia e tiroide di Hashimoto: cosa c'è davvero?

Se ti è stata diagnosticata la celiachia e il medico ti ha chiesto di controllare anche la tiroide — o viceversa — probabilmente ti sei chiesto se ci fosse davvero un motivo clinico o fosse solo prudenza generica. C’è un motivo preciso, ed è importante capirlo per muoversi nel percorso diagnostico nel modo giusto.

Perché celiachia e tiroidite di Hashimoto si trovano spesso insieme?

La celiachia è una malattia autoimmune cronica scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti. La tiroidite di Hashimoto è la forma più comune di ipotiroidismo nei Paesi industrializzati: anche in questo caso, il sistema immunitario produce anticorpi che aggrediscono progressivamente la ghiandola tiroidea.

La coesistenza delle due condizioni non è casuale. Entrambe condividono specifici aplotipi del sistema HLA — in particolare HLA-DQ2 e HLA-DQ8 — che regolano la risposta immunitaria. Questa sovrapposizione genetica è alla base del fenomeno chiamato poliautomunità: chi è predisposto a una malattia autoimmune ha una probabilità statisticamente più alta di svilupparne un’altra nel corso della vita.

Secondo i dati della letteratura, la prevalenza di celiachia nei pazienti con Hashimoto è stimata tra il 2 e il 5%, ovvero 2-5 volte superiore rispetto alla popolazione generale. La stima speculare — quanti pazienti celiaci sviluppano Hashimoto — varia tra gli studi, ma la direzione è la stessa: l’associazione è reale e clinicamente rilevante.

Qual è la correlazione biologica tra glutine e tiroide?

È una domanda che circolava già negli anni Novanta, ma è diventata più precisa con le ricerche degli ultimi due decenni. I meccanismi ipotizzati sono almeno tre.

1. Mimetismo molecolare. Alcune proteine del glutine hanno una struttura simile a proteine tiroidee. Il sistema immunitario, una volta attivato contro il glutine, potrebbe — in soggetti predisposti — “confondere” i tessuti tiroidei e produrre anticorpi anti-tireoperossidasi (anti-TPO) o anti-tireoglobulina (anti-TG).

2. Permeabilità intestinale aumentata. Nella celiachia non trattata, il danno alla mucosa intestinale favorisce il passaggio di molecole che normalmente non raggiungerebbero il circolo sistemico, con conseguente attivazione immunitaria generalizzata che può coinvolgere la tiroide.

3. Malassorbimento di micronutrienti. Il selenio e lo iodio sono fondamentali per la sintesi degli ormoni tiroidei e per la protezione della ghiandola dallo stress ossidativo. Il malassorbimento cronico tipico della celiachia non trattata riduce la disponibilità di questi micronutrienti, creando un terreno favorevole alla disfunzione tiroidea.

È importante sottolineare che questi meccanismi non significano che il glutine “causi” l’Hashimoto: significano che, in chi è geneticamente predisposto a entrambe le condizioni, le due malattie tendono ad amplificarsi a vicenda se non riconosciute.

Cosa potrebbe essere invece, o in aggiunta?

La stanchezza persistente, il gonfiore, le difficoltà digestive, l’umore basso e la difficoltà di concentrazione sono sintomi talmente aspecifici che attribuirli direttamente alla celiachia o all’Hashimoto senza un percorso diagnostico corretto è un errore frequente. Ecco le condizioni che entrano in diagnosi differenziale:

• Sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Sovrapposizione sintomatologica quasi totale con la celiachia: dolore addominale, gonfiore, alternanza stipsi-diarrea. La IBS non causa danno mucosale né anticorpi specifici, ma è molto più frequente della celiachia. Può coesistere con essa.
• SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Sovraccrescita batterica del piccolo intestino: produce gonfiore marcato, flatulenza, malassorbimento. Può essere secondaria alla celiachia non trattata o indipendente. Si diagnostica con il breath test.
• Ipotiroidismo subclinico da altre cause. Non tutto l’ipotiroidismo è Hashimoto. La carenza di iodio, l’uso di certi farmaci (litio, amiodarone), tiroiditi post-partum o silenti hanno un quadro clinico simile ma un’eziologia diversa.
• Anemia da carenza di ferro o B12. Frequente nella celiachia per il malassorbimento, e spesso confusa con stanchezza “da Hashimoto”. Richiede emocromo e dosaggio di ferritina, vitamina B12, folati.
• Disbiosi intestinale. Alterazione del microbiota intestinale che può generare sintomi digestivi e sistemici. Non è una diagnosi autonoma codificata, ma un’area di ricerca attiva: non va usata come “diagnosi di comodo” in assenza di un percorso medico.
• Stress cronico e disturbi del sonno. Modulano l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide e l’immunità intestinale. Non spiegano tutto, ma contribuiscono realmente al quadro sintomatologico.

Come si fa lo screening reciproco? Il percorso corretto

Il punto di partenza è sempre il medico curante o lo specialista (gastroenterologo, endocrinologo, internista). Non esistono test fai-da-te sufficienti per diagnosticare né la celiachia né l’Hashimoto.

Se hai già una diagnosi di celiachia:

Il medico valuterà al momento della diagnosi e durante il follow-up periodico:

• TSH, fT4, fT3 (funzionalità tiroidea)
• Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina
• In caso di positività, ecografia tiroidea

Se hai già una diagnosi di Hashimoto:

Le linee guida endocrinologiche suggeriscono di considerare lo screening per celiachia, in particolare se sono presenti sintomi gastrointestinali, anemia sideropenica inspiegata o osteopenia. Lo screening sierologico prevede:

• Anticorpi anti-transglutaminasi IgA (tTG-IgA)
• Dosaggio delle IgA totali (per escludere deficit selettivo che falsificherebbe il risultato)
• In caso di positività, biopsia duodenale per la conferma istologica

Se non hai nessuna delle due diagnosi ma hai sintomi comuni:

Il primo passo è il medico di medicina generale per una valutazione complessiva. Non iniziare una dieta senza glutine prima di completare lo screening per celiachia: il glutine deve essere consumato regolarmente perché gli esami abbiano senso diagnostico.

Per approfondire il percorso diagnostico della celiachia, leggi la nostra pagina dedicata alla diagnosi celiachia.

Gestione integrata: cosa cambia avendo entrambe le condizioni?

Dieta senza glutine e terapia tiroidea non si escludono. Nei pazienti con entrambe le diagnosi accertate, la dieta rigorosamente priva di glutine rappresenta il trattamento fondamentale della celiachia e può avere effetti positivi sul profilo immunologico della tiroide. Alcuni studi osservazionali (non ancora trial clinici controllati di adeguata dimensione) hanno rilevato una riduzione degli anticorpi anti-TPO dopo anni di dieta gluten free rigorosa. Il meccanismo ipotizzato è la riduzione dell’attivazione immunitaria sistemica legata al glutine.

Attenzione al dosaggio della levotiroxina. Se sei in terapia per ipotiroidismo e ricevi anche diagnosi di celiachia, il gastroenterologo e l’endocrinologo devono coordinarsi: il recupero della mucosa intestinale dopo l’adozione della dieta senza glutine può migliorare l’assorbimento della levotiroxina, rendendo necessario un aggiustamento del dosaggio.

Il follow-up deve essere multidisciplinare. Gastroenterologo per il monitoraggio della mucosa e dell’aderenza alla dieta, endocrinologo per la funzionalità tiroidea e la terapia ormonale, nutrizionista per evitare carenze micronutrizionali — frequenti in chi segue una dieta senza glutine non bilanciata.

I test disponibili: una panoramica

Per la celiachia i test sierologici validati includono gli anticorpi anti-transglutaminasi IgA (tTG-IgA) come primo livello, seguiti dalla biopsia duodenale come gold standard diagnostico. La tipizzazione HLA-DQ2/DQ8 viene usata per escludere la celiachia in soggetti a rischio negativi agli anticorpi. Consulta la pagina dedicata alla diagnosi celiachia per i dettagli.

Per la tiroide i test di primo livello sono il TSH e gli anticorpi anti-TPO. L’ecografia tiroidea completa il quadro morfologico.

Esistono sul mercato test commerciali che misurano anticorpi IgG verso alimenti multipli (il cosiddetto test IgG intolleranze). È importante sapere che questi test non diagnosticano né la celiachia né l’Hashimoto e che le principali società scientifiche — tra cui EAACI e SIGE — non li raccomandano come strumento diagnostico per le intolleranze o per le malattie autoimmuni.

Quando consultare il medico senza aspettare

Alcune situazioni richiedono una valutazione medica tempestiva, indipendentemente da quanto si sia già letto online:

• Perdita di peso involontaria e rapida
• Sangue nelle feci o feci nere (melena)
• Anemia con valori molto bassi di emoglobina o ferritina
• Dolore addominale severo o persistente
• Disfagia (difficoltà a deglutire)
• Gonfiore tiroideo visibile o disfonia
• Sintomi in bambini o adolescenti: rallentamento della crescita, pubertà ritardata, anemia
• Stanchezza tale da compromettere le attività quotidiane

In questi casi non aspettare: rivolgiti al medico di medicina generale o al pronto soccorso a seconda dell’intensità dei sintomi.

Domande frequenti

Chi ha la celiachia deve fare anche lo screening per la tiroide? Le principali linee guida internazionali (ESPGHAN, AGA) raccomandano di valutare la funzionalità tiroidea nei pazienti celiaci, sia al momento della diagnosi sia nel follow-up. Non è uno screening automatico per tutta la popolazione, ma è indicato quando coesistono sintomi o fattori di rischio. Parlane con il tuo medico curante o con il gastroenterologo che segue la celiachia.

Chi ha Hashimoto deve fare il test per la celiachia? La prevalenza di celiachia nei pazienti con tiroidite di Hashimoto è circa 2-5 volte superiore alla popolazione generale. Molte linee guida endocrinologiche suggeriscono di considerare lo screening per celiachia (anticorpi anti-transglutaminasi IgA + IgA totali) nei pazienti con Hashimoto, soprattutto se vi sono sintomi gastrointestinali o anemia.

La dieta senza glutine migliora l’Hashimoto? I dati disponibili sono ancora limitati e non uniformi. Alcuni studi osservazionali segnalano una riduzione degli anticorpi anti-tireoperossidasi (anti-TPO) nei pazienti con celiachia e Hashimoto che seguono una dieta priva di glutine rigorosa. Tuttavia, non esistono prove sufficienti per raccomandare la dieta gluten free come trattamento dell’Hashimoto in assenza di celiachia accertata. Adottarla senza diagnosi comporta rischi nutrizionali e diagnostici.

Quali sintomi possono far sospettare entrambe le condizioni? Stanchezza persistente, difficoltà di concentrazione, irregolarità del ciclo mestruale, anemia, gonfiore addominale, alternanza stipsi-diarrea, dolori muscolari e perdita o aumento di peso inspiegati possono comparire sia nella celiachia sia nell’ipotiroidismo da Hashimoto. La sovrapposizione sintomatologica rende necessaria una valutazione medica strutturata per distinguerle.

Perché celiachia e Hashimoto si associano così spesso? Entrambe sono malattie autoimmuni. Condividono alcuni aplotipi HLA (in particolare HLA-DQ2 e HLA-DQ8) e meccanismi di disregolazione immunitaria. Questa base genetica comune favorisce la cosiddetta “poliautomunità”, ovvero la tendenza di chi è predisposto a sviluppare più di una malattia autoimmune nel corso della vita.

Il dosaggio della levotiroxina cambia con la dieta senza glutine? Sì, in alcuni casi. Nei pazienti celiaci con ipotiroidismo, il malassorbimento intestinale causato dalla celiachia non trattata può ridurre l’assorbimento della levotiroxina. Dopo l’adozione di una dieta priva di glutine e il recupero della mucosa intestinale, l’assorbimento può migliorare e il dosaggio del farmaco potrebbe dover essere rivisto dal medico endocrinologo.

Quali test sono necessari per diagnosticare la celiachia? La diagnosi di celiachia segue un percorso preciso: primo step è il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA con contestuale misurazione delle IgA totali (per escludere deficit selettivo). In caso di positività, è necessaria la biopsia duodenale eseguita in corso di endoscopia digestiva superiore. La tipizzazione HLA-DQ2/DQ8 viene usata in casi specifici. Il test va eseguito mentre si consuma glutine regolarmente.

Posso avere sintomi tiroidei anche se i miei valori di TSH sono nella norma? Sì, è possibile. L’Hashimoto può essere presente con anticorpi anti-TPO elevati e funzionalità tiroidea ancora nella norma (Hashimoto eutiroidea). In questa fase il paziente può riferire stanchezza, difficoltà cognitive e altri sintomi. Questo non significa che sia necessario iniziare una terapia farmacologica, ma richiede follow-up periodico e valutazione complessiva del quadro clinico da parte dell’endocrinologo.